ZABURZENIA ŁAKNIENIA

Znaczna część życia społecznego ma związek z pokarmami i jedzeniem, a dla wielu osób jedzenie należy do największych przyjemności życiowych. Czynnikami regulującymi przyjmowanie pokarmów są odczucia głodu i sytości. One wpływają na wagę i na wygląd człowieka. Wprawdzie w części przypadków przyczyną nadwagi mogą być czynniki genetyczne to jednak wiele osób ma problemy z utrzymaniem właściwej wagi, ponieważ nie potrafi umiejętnie regulować ilości przyjmowanych pokarmów. To z kolei prowadzi do otyłości i zaburzeń funkcji niektórych narządów i układów (np. nadciśnienie, cukrzyca czy „problemy sercowe”). Ponadto nadmierna tusza powoduje liczne problemy natury psychologicznej, bowiem osoby otyłe postrzegane są często w społeczeństwie jako mniej atrakcyjne, gorzej przystosowane czy mniej wydajne. To może powodować tendencję do niższej samooceny, stanów depresyjnych i większego poziomu lęku. Z kolei nadmierna waga lub samo tylko przekonanie o niej, wobec lansowanego przez mass media ideału bardzo szczupłej (i tylko wówczas atrakcyjnej) sylwetki powoduje, że wiele dziewcząt i młodych kobiet, chce mieć sylwetkę modelki. W tym celu stosuje bardzo restrykcyjne diety, które czasami przeradzają się nawet w głodzenie.

Zaburzenia w odżywianiu nigdy nie są ograniczone wyłącznie do samego tylko problemu z odżywianiem. Nieodpowiednie odżywianie jest tylko widocznym objawem istnienia innych problemów, odpowiedzialnych za te zaburzenia. W grupie zaburzeń odżywiania się możemy wyróżnić: bulimię (cierpi na nią 1-2% osób), jadłowstręt psychiczny czyli anoreksję (cierpi na nią 2-4% osób) oraz napady objadania się (hyperphagia, poliphagia) na które cierpi 4-5% osób. W klasyfikacjach możemy też spotkać „zaburzenia odżywiania nie określone gdzie indziej” (EDNOS – eating disorder not otherwise specified), które charakteryzują się występowaniem epizodów objadania się i opróżniania się (rzadziej niż 2 razy tygodniowo), powtarzające się żucie pokarmu i wypluwanie go (bez połykania), normalna waga i zwykle starszy wiek.

Zaburzenia odżywniania rozwijają się na podłożu psychogennym, wiele czynników odgrywa rolę w ujawnianiu się choroby (konflikt w rodzinie czy w szkole, zawód miłosny itp.). Badacze, którzy starali się odpowiedzieć na pytanie, dlaczego u jednych rozwija się anoreksja a u innych bulimia doszli do wniosku, że:
- anoreksja to tzw. „unikanie pierwotne” (sposób na zabezpieczenie się przed dystresem i negatywnym myśleniem);
- bulimia to tzw. „unikanie wtórne” (próba zablokowania przykrych emocji i negatywnych przekonań na swój temat, już po ich wystąpieniu).

Osoby cierpiące na bulimię bądź anoreksję wykazują zwykle pewne charakterystyczne cechy osobowości i mają zwykle trudności w nawiązywaniu kontaktu z otoczeniem. Szczególnie niekorzystnie układają się ich kontakty w obrębie własnej rodziny, zwłaszcza z matkami i starszymi siostrami. Obraz kliniczny obu zespołów jest na ogół podobny, chociaż zaburzenia towarzyszące anoreksji są zwykle cięższe.

Zarówno w żarłoczności (bulimii) jak i w jadłowstręcie (anoreksji) dominuje brak akceptacji własnego ciała, przy czym w jadłowstręcie obawa przed otyłością prowadzi często do odmowy przyjmowania pożywienia podczas, gdy w bulimii występuje trudne do opanowania pragnienie jedzenia a próby zapobiegania otyłości prowadzone są przez prowokowanie wymiotów, przyjmowanie leków przeczyszczających, moczopędnych, hamujących łaknienie, intensywne ćwiczenia fizyczne itp. Wśród czynników ryzyka zachorowania na zaburzenia odżywiania brane są pod uwagę oprócz czynników indywidualnych (osobowościowych) - czynniki społeczne (kulturowe) i rodzinne. Czynniki osobowościowe to negatywna samoocena i skłonność do nadużywania leków oraz do innych zachowań impulsywnych. Czynniki kulturowe to moda związana z sylwetką ciała i stosowanymi dietami oraz komentarze dotyczące wyglądu.

Czynniki rodzinne to uzależnienie od substancji psychoaktywnej w rodzinie (alkoholizm, lekomania), zaburzenia afektywne, występowanie zaburzeń łaknienia.

Podstawową formą leczenia zaburzeń odżywiania się jest psychoterapia, która wymaga niekiedy wsparcia farmakologicznego. Metody psychoterapii różnią się w zależności od wyznawanych przez terapeutę założeń teoretycznych dotyczących przyczyn tych zaburzeń. Jedną z metod leczenia jest na przykład psychoterapia Gestalt. która opiera się na założeniu, że jedzenie było ważnym środkiem komunikacji w rodzinie pacjentki i było sposobem wyrażania uczuć. Przesadne troska o zaspokojenie głodu dziecka mogła być formą kompensowania braku emocjonalnego kontaktu z dzieckiem czy też przejawem realizowania potrzeby sprawowania nad nim kontroli. Z kolei osoba cierpiąca na zaburzenia odżywiania się, wobec braku umiejętności właściwego wyrażania swoich uczuć, zaczęła wyrażać je poprzez jedzenie. Objadanie się mogło np. symbolizować potrzebę ciepła, wymiotowanie mogło oznaczać negatywne emocje a nawet nienawiść do rodziców, którą osoba chora obawiała się wyrazić wprost, a głodzenie się mogło być wyrazem odrzucenia bądź niepozwalania sobie na przyjęcie ciepła od najbliższych osób. Leczenie zaburzeń odżywiania się jest trudne i długotrwałe, a doświadczenia zdobyte w relacji psychoterapeutycznej są weryfikowane i wykorzystywane w realnym życiu, w relacjach z najbliższymi.

Przypadek „uporczywego braku łaknienia” opisany został po raz pierwszy już w 1689 roku, natomiast żarłoczność psychiczna („bulimia nervosa”) opisana została po raz pierwszy w sposób naukowy w 1979 roku przez Russela. Istnieją jednak doniesienia, że już Galen* spotykał się z objawami „wilczego głodu” a także, że bulimię opisywano w XIX wieku we Francji jako objaw towarzyszący cukrzycy.

Lekarz rzymski pochodzenia greckiego żyjący ok. 130-200 roku n.e.

W klasyfikacji ICD-10, podobnie jak w amerykańskiej DSM-IV wyodrębnione zostały następujące zaburzenia łaknienia:

1. jadłowstręt (anoreksja nervosa)
2. obżarstwo (bulimia nervosa)
3. atypowe zaburzenia jedzenia.

DSM-IV wyodrębnia ponadto:

1. zespół napadowego objadania się (binge eating disorder)
2. zespół nocnego objadania się (night eating syndrom)

W anoreksji i bulimii można znaleźć wiele czynników wspólnych związanych z zakłóceniem mechanizmów regulujących odżywianie. Oba schorzenia mogą też zmieniać swój obraz kliniczny przechodząc jedno w drugie. Stwierdzono też, że zaburzenia łaknienia spotykane są częściej u wegetarian.

Anoreksja (jadłowstręt psychiczny)

Termin anorexia powstał z połączenia dwóch słów: an - pozbawienie, brak i orexis - apetyt. Oznacza on niechęć do pokarmu lub brak łaknienia. Rozpowszechnienie anorexia nervosa u osób dorosłych waha się w granicach od 0,2 do 0,8%. Objawy ujawniają się najczęściej między 14 a 18 r.ż. (10% przed okresem dojrzewania). Za anoreksję odpowiedzialna jest w znacznym stopniu również moda gloryfikująca szczupła figurę, bowiem szczupłość jest w naszej kulturze synonimem silnej woli i perfekcjonizmu. Stwierdzono też, że ryzyko anoreksji jest większe wśród tancerek i kobiet uprawiających wyczynowo niektóre dyscypliny sportowe (gimnastyka, jazda figurowa na lodzie). Jest nawet takie określenie jak „triada atletyczna” u kobiet, charakteryzująca się obecnością zaburzeń odżywiania, zaburzeń miesiączkowania i osteoporozą. Z badań wynika, że zaburzenia odżywiania częściej występują u zawodowych wojskowych w porównaniu z populacją cywilną.

Anoreksja rozpoczyna się zwykle w sposób skryty, najczęściej niewinnym odchudzaniem się. Początkowo nikt nie podejrzewa choroby. Osoba chora unika systematycznie jedzenia, głównie pokarmów wysokoenergetycznych, bogatych w tłuszcze i węglowodany. Zdarza się także ukrywanie i wyrzucanie jedzenie, żeby bliscy myśleli, że posiłek został zjedzony. Podobnie jak w przypadkach bulimii spotykamy prowokowanie wymiotów bezpośrednio po jedzeniu, zażywanie środków przeczyszczających lub odwadniających a także systematyczne uprawianie ćwiczeń fizycznych.

Wg ICD-10, jadłowstręt psychiczny możemy rozpoznać wówczas, kiedy obecne są wszystkie cztery, niżej wymienione objawy (dzieci pięć):

• zmniejszenie masy ciała, a u dzieci brak przyrostu wagi; dzieci mają mase ciała o co najmniej 15% mniejszą od prawidłowej lub oczekiwanej przy danym wieku i wzroście;
• spadek wagi jest narzucony samej sobie poprzez unikanie "tuczącego" pożywienia; a ponadto za pomocą jednej z następujących czynności: prowokowanie wymiotów, przeczyszczanie, wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, stosowanie leków tłumiących łaknienie lub środków moczopędnych;
• postrzeganie siebie jako osoby otyłej oraz strach przed przytyciem zaburzający prawidłowe odżywianie się, co prowadzi do narzucania samej sobie niskiego progu wagi ciała; obawa przed otyłością występuje w formie natrętnej myśli nadwartościowej;
• zaburzenia endokrynne przejawiające się u kobiet zanikiem miesiączkowania, a u mężczyzn utratą zainteresowań seksualnych i potencji (wyjątkiem jest krwawienie z dróg rodnych u kobiet stosujących substytucyjne leczenie hormonalne, najczęściej w postaci przyjmowania tabletek antykoncepcyjnych); stwierdza się również wzrost poziomu hormonu wzrostu i kortyzolu oraz zmiany metabolizmu hormonu tarczycy i zaburzenia wydzielania insuliny;
• u dzieci występuje ponadto opóźnienie albo zahamowanie licznych zjawisk związanych z okresem pokwitania (wzrost ulega zatrzymaniu, u dziewcząt nie rozwijają się piersi i występuje pierwotny brak miesiączek, u chłopców narządy płciowe pozostają w stanie dziecięcym); objaw ten można zaobserwować, jeśli początek choroby miał miejsce przed okresem pokwitania; po powrocie do zdrowia pokwitanie często przebiega normalnie.

Jeśli nie wszystkie wymienione wyżej objawy występują, lub występują w łagodniejszym nasileniu, diagnozuje się jadłowstręt psychiczny atypowy.

Rokowanie w przypadkach jadłowstrętu jest lepsze, jeżeli choroba ujawniła się przed zakończeniem okresu pokwitania (11-16 r.ż.), czas jej trwania stosunkowo krótki, a niedobór wagi nie przekracza 15-20% wagi należnej. Z badań wynika jednak, że ok. 90% leczonych z powodu anoreksji ma nawrót choroby w przeciągu 6 lat.

Bulimia (żarłoczność psychiczna)

Bulimia jest zespołem chorobowym, który charakteryzują powtarzające się epizody obżarstwa (objadania się, żarłoczności) z następującym po nich dążeniem do szybkiej utraty wagi ciała. Nawracające epizody obżarstwa charakteryzują się więc konsumowaniem pożywienia w ilości znacznie przekraczającej ilość pokarmu spożywanego przez osobę zdrową w określonym czasie i okolicznościach oraz utratą (uszkodzeniem) kontroli nad jedzeniem podczas takiego epizodu. Osoby cierpiące na bulimię zazwyczaj objadają się w samotności i do tego w tajemnicy przed osobami z najbliższego otoczenia. Znacznie częściej dotyczy ona kobiet niż mężczyzn. Najczęściej cierpią na nią dziewczęta i młode kobiety (w wieku 18-25 lat), natomiast wyjątkowo rzadko zdarzają się u osób płci męskiej. Dotyczy ona najczęściej kobiet, które bez powodzenia stosowały różne diety a początkiem choroby jest często “odkrycie”, że wagę można również kontrolować prowokując wymioty i biegunki. Wśród chorych na bulimię można też wyróżnić dwie grupy osób tj. osoby stosujące środki czyszczące i osoby nie stosujące tych środków. Rozpowszechnienie bulimii w Stanach Zjednoczonych szacowane jest w granicach 3-20% populacji. Należy jednak pamiętać, że bulimia może być przejawem innych zaburzeń i bywa spotykana w stanach stresu, w stanach lękowych, depresyjnych czy w otępieniu. Po epizodzie („napadzie”) obżarstwa pojawia się wstyd, poczucie utraty kontroli i przekonanie o niskiej wartości. Powikłaniem bulimii są często zaburzenia miesiączkowania oraz powikłania internistyczne takie jak zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, niewydolność nerek czy zaburzenia czynności mięśnia sercowego.

Wg ICD-10, do rozpoznania bulimii, konieczna jest obecność wszystkich wymienionych niżej objawów:

• stałe zaabsorbowanie jedzeniem i niepowstrzymane pragnienie lub poczucie przymusu jedzenia;
• powtarzające się epizody przejadania się, polegające na pochłanianiu olbrzymich ilości jedzenia w krótkich odstępach z poczuciem braku kontroli podczas objadania się;
• przeciwdziałanie przybieraniu na wadze; pacjentka stosuje w tym celu co najmniej jedną z następujących metod: prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, okresowe głodówki, przyjmowanie leków tłumiących łaknienie, preparatów tarczycy lub środków moczopędnych; chora ze współistniejącą cukrzycą może zaniechać przyjmowania insuliny;
• co najmniej dwa epizody objadania się i przeczyszczania w tygodniu, występujące w ciągu trzech miesięcy;
• przesadna obawa przed otyłością; chora określa nieprzekraczalne granice masy ciała, znacznie poniżej przedchorobowej czy optymalnej według lekarza; często, choć nie zawsze, w przeszłości miał miejsce epizod jadłowstrętu psychicznego, okres dzielący te dwa zaburzenia wynosi od kilku miesięcy do wielu lat; poprzedzający epizod jadłowstrętu był pełnoobjawowy lub przebiegł w łagodny sposób, z umiarkowanym spadkiem masy ciała i/lub przejściowym zatrzymaniem miesiączek.

Rozpoznawanie i leczenie

Aby wiedzieć czy przejadanie się jest problemem proszę odpowiedzieć sobie uczciwie na poniższe pytania.

1. Czy kiedykolwiek podejmował/a Pan/i nieudane próby ograniczania jedzenia?
2. Czy często zdarza się Pani/Panu myśleć o jedzeniu i o swej wadze?
3. Czy stosuje Pan/i ciągle nowe diety, jednak nie dają one oczekiwanych rezultatów?
4. Czy zdarzają się Pani/Panu napady przejadania się, po których wymusza Pan/i wymioty, stosuje środki przeczyszczające, intensywne ćwiczenia gimnastyczne lub inne sposoby pozbycia się następstw przejedzenia?
5. Czy inaczej Pan/i jada, kiedy jest sam/a, a inaczej w obecnosci innych ludzi?
6. Czy lekarz lub ktoś z Pani/Pana bliskich bądź znajomych interesował się Pani/Pana sposobem odżywiania się bądź przejawiał troskę o Pani/Pana wagę?
7. Czy zdarza się Pani/Panu zjadać jednorazowo duże ilości pokarmów?
8. Czy Pani/Pana problem z nadwagą może być efektem ciągłego "podjadania"?
9. Czy zdarza się Pani/Panu jadać w stanach niepokoju lub napięcia emocjonalnego?
10. Czy zdarza się Pani/Panu jadać nawet wówczas, kiedy nie jest Pan/i głodny/a?
11. Czy zdarza się Pani/Panu ukrywać produkty żywnościowe po to, aby spożyć je później w ukryciu?
12. Czy zdarza się Pani/Panu spożywać posiłki w tajemnicy przed innymi?
13. Czy zdarza się Pani/Panu podejmować poważne próby ograniczania swojego jedzenia?
14. Czy zdarzyło się Pani/Panu kiedykolwiek ukraść komuś żywność?
15. Czy zdarzyło się Pani/Panu kiedykolwiek chować żywność, aby mieć pewność, że jej w najbilższej przyszłości nie zabraknie?
16. Czy odczuwa Pan/i przymus stałego kontrolowania swojej wagi?
17. Czy robi Pan/i obsesyjnie bilans kalorii spożytych i spalonych?
18. Czy ma Pan/i często poczucie winy lu uczucie wstydu z powodu tego, że ponownie zbyt wiele Pan/i zjadł/a?
19. Czy oczekuje Pan/i istotnych zmian w swoim życiu w przypadku spadku na wadze?
20. Czy zdarza się, że czuje się Pan/i bezradna w sytuacjach związanych z jedzeniem?

Im więcej jest odpowiedzi twierdzących tym problem jest poważniejszy. Epizody bulimii są często skrzętnie ukrywane, jednak są zachowania, które pozwalają otoczeniu w identyfikacji problemu.

Obserwując osobę z problemem bulimii można stwierdzić:

• częste wizyty w łazience, po posiłkach;
• popękane naczynia (białkówki oczu);
• zmiany śluzówek jamy ustnej spowodowane kwaśnym odczynem wymiocin;
• suchość w ustach i obrzęknięte gruczoły ślinowe;
• drobne urazy paliczków powstałe podczas wywoływania wymiotów;
• obfite zakupy środków spożywczych i ich szybkie „znikanie”;
• obecność opakowań po środkach przeczyszczających.

Zmiany do jakich powinno prowadzić leczenie bulimii to: restrykcyjna postawa względem jedzenia, minimalizacja obaw o wagę i sylwetkę oraz poprawa samooceny. Leczenie bulimii powinno więc polegać na zmianie stylu życia, zmianie zachowań i nawyków związanych z odżywianiem się oraz na kompleksowej psychoterapii połączonej z terapią rodziny i wspieranej czasami farmakoterapią. Pacjent musi uświadomić sobie fakt, że choroba jest wynikiem zachowań związanych z jedzeniem, a te z kolei mają ścisły związek z jego stanem emocjonalnym oraz z wydarzeniami życiowymi. Są doniesienia naukowe mówiące o tym, że część chorych reaguje pozytywnie na leki przeciwdepresyjne i nimi wspierany bywa proces psychoterapii.

Wsparciem dla wielu osób z problemem objadania się mogą być wspomniane już wcześniej grupy Anonimowych Żarłoków (Obżartuchów, Osób Przejadających się) bądź mniej popularne grupy anonimowych osób jedzących kompulsywnie (Compulsive Eaters Anonymous-H.O.W., gdzie H.O.W to akronim Honesty, Open-mindedness and Willingness tzn. Uczciwość, Otwartość i Gotowość) i anonimowych osób uzależnionych od jedzenia (Eating Addictions Anonymous, Food Addicts Anonymous). Pierwsza grupa Overeaters Anonymous została założona przez mieszkańców płd. Kalifornii, a pierwszy mityng odbył się w styczniu 1960 roku. Obecnie odbywa się ok. 9000 mityngów w ponad 50 krajach. Przeprowadzone w roku 1992 roku badania Instytutu Gallupa wykazały, że przeciętny uczestnik wspólnoty Anonimowych Żarłoków to 44-letnia kobieta, która przez ok. 14 lat jadała nadmiernie, uczestniczy w mityngach od ok. 4 lat i w tym okresie straciła na wadze ok. 40 funtów (1 funt amerykański = 0,454 kg). Pierwsze spotkanie Food Addicts Anonymous odbyło się na Florydzie (USA) w 1987 roku, a obecnie na świecie odbywa się ok. 150 mityngów tej Wspólnoty. Od kilku lat grupy Anonimowych Żarłoków istnieją także w Polsce.

Objadanie się (przejadanie się, hyperphagia, polyphagia)

Od bulimii różni się tylko tym, ze chorzy nie próbują w panice pozbyć się przyjętych pokarmów czy kalorii. Na tę dolegliwość cierpią najczęściej mężczyźni i jest ona najbardziej rozpowszechnionym rodzajem zaburzeń w odżywianiu się. Większość osób cierpiących na tę dolegliwość jest bardzo zestresowana taką sytuacja. Są to bowiem najczęściej ludzie bardzo ambitni i stawiający sobie wysokie wymagania. Ukrywają oni starannie swoją dolegliwość i wstydzą się tego, że nie potrafią kontrolować swojego zachowania. Próbują samotnie poradzić sobie z problemem, jednak najczęściej bez powodzenia. Objawami objadania się są m.in.:

• Świadomość braku kontroli nad czynnością jedzenia
• Strach przed niemożnością zatrzymania czynności jedzenia
• Jedzenie aż do momentu poczucia przepełnienia
• Jedzenie po kryjomu
• Jedzenie małych ilości w towarzystwie innych osób
• Próbowanie różnych diet.

Tak jak w przypadku pozostałych zaburzeń odżywiania się, również nadmierne objadanie się jest przejawem zaburzeń emocjonalnych i wymaga oddziaływań psychoterapeutycznych.