Uzależnienie od leków

Lekiem nazywamy każdą substancję chemiczną, która wywiera wpływ na funkcjonowanie żywego organizmu i jest stosowana do zapobiegania chorobom albo do ich leczenia. Istnieją leki pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego oraz leki otrzymywane drogą syntezy chemicznej. Mechanizm działania leku polega na współdziałaniu między nim a jakimś składnikiem komórki w organizmie ludzkim. Dopuszczenie leku do stosowania w medycynie podlega regulacjom prawnym i jest poprzedzone badaniami klinicznymi prowadzonymi pod nadzorem Komisji Etyki Badań Naukowych.

Stosowanie leków sięga czasów prehistorycznych. Jednak dopiero w drugiej połowie XIX wieku zaczęto analizować działanie leków przeprowadzając pierwsze analizy chemiczne niektórych leków stosowanych powszechnie od dawna. W końcu ubiegłego stulecia, wyprodukowanie pierwszych leków syntetycznych, dało początek nowej gałęzi przemysłu – przemysłowi farmaceutycznemu. Wówczas powstała również nauka o lekach – farmakologia. Rozwój badań nad lekami pozwolił stwierdzić różne niepożądane efekty ich działania. Jednym z niezwykle szkodliwych efektów działania leków jest uzależnienie.

Uzależnienie od leków (lekomania, lekozależność) jest to stan wywołany dłuższym stosowaniem leku o właściwościach uzależniających. Niejednokrotnie jest to lek przepisywany przez lekarza, ale przyjmowany zbyt długo lub w zbyt dużych ilościach.

Taki lek, podobnie jak alkohol i inne substancje psychoaktywne powoduje przestrojenie czynności psychicznych oraz fizycznych do tego stopnia, że nagłe przerwanie przyjmowania wywołuje zaburzenia w czynności organizmu zwane objawami abstynencyjnymi.

Najczęściej i najszybciej wytwarza się zależność psychiczna od leku, później zależność fizyczna. Uzależnienie od leków charakteryzuje się m.in. nieodpartą potrzebą (przymusem) zażywania leku, zabezpieczeniem zapasów leku, obecnością tzw. objawów abstynencyjnych pojawiających się po nagłym zmniejszeniu dawki lub po przerwaniu stosowania leku oraz negatywnymi konsekwencjami jakie wiążą się z przyjmowaniem innych substancji psychoaktywnych.

Więcej informacji o firmach farmaceutycznych.

Benzodiazepiny

Szczególnie rozpowszechnione jest uzależnienie od benzodiazepin, które zajmuje czwarte miejsce pod względem częstości występowania (po nikotynie, alkoholu i kanabinolach). Ze względu na silne  właściwości uzależniające wszystkich benzodiazepin Rada Europy już w 1990 roku ostrzegała, że nie należy ich stosować dłużej niż przez 4 tygodnie. Uzależnienie może rozwinąć się bowiem już po 2-3 miesiącach systematycznego zażywania dawek terapeutycznych, a u niektórych osób nawet wcześniej. Z tego powodu lekarze powinni być wyjątkowo ostrożni decydując się na zlecanie ich pacjentom a pacjenci nie powinni przyjmować ich „na własną rękę”. Ryzyko uzależnienia się od leków jest większe u osób:

• cierpiących na „nerwicę”, stany lękowe, depresyjne czy zaburzenia snu,
• uzależnionych od innych substancji psychoaktywnych (np. od alkoholu)
• płci żeńskiej po 40-45 r. ż.
• samotnych, bez oparcia społecznego.

Uzależnienie od benzodiazepin charakteryzuje się tymi samymi objawami co uzależnienie od alkoholu z tą różnicą, że tolerancja rozwija się w różnym stopniu i zależy od rodzaju leku oraz jego profilu terapeutycznego.

Warto wiedzieć, że benzodiazepiny są najlepiej sprzedającymi nie lekami na świecie. W Stanach Zjednoczonych wystawia nie rocznie prawie 100 mln. recept na leki z tej grupy. Jedni przekonują, że dzieje się tak dlatego, bo są takie skuteczne, ale zdaniem innych dzieje się tak ze względu na ich potencjał uzależniający, o którym  pisze się jedynie „między wierszami”. W artykułach, szczególnie sponsorowanych przez firmy farmaceutyczne, można najczęściej przeczytać, że są to leki bezpieczne, pod warunkiem że stosuje się je krótkoterminowo i zgodnie ze wskazaniami. Niestety lekarze zbyt często nie wiedzą o wspomnianym wcześniej ostrzeżeniu Rady Europy lub je lekceważą przepisując te leki często na życzenie lub pod presją uzależnionego pacjenta.

Poniżej, niektóre z najczęściej stosowanych benzodiazepin:

Przeciwlękowe

Alprazolam (Afobam, Xanax, Xanor), Bromazepam (Lexomil, Lexotan), Chlordiazepoxide (Elenium, Librium, Tropium), Clobazam (Urbanyl, Frisium), Clorazepate dipotassium (Cloranxen, Tranxen, Tranxilium), Diazepam (Relanium, Valium, Apzepam, Stesolid), Lorazepam (Lorafen, Temesta), Medazepam (Rudotel, Nobrium), Oxazepam (Noctazepam, Serax, Serenid, Sobril, Serepax), Prazepam (Demetrin, Centrax).

Nasenne i uspokajające

Estazolam (ProSom), Flunitrazepam (Rohypnol, Fluscand), Flurazepam (Dalmane), Loprazolam (Dormonoct), Lormetazepam (Noctofer, Noctamid),  Midazolam (Dormicum), Nitrazepam (Mogadon), Temazepam (Signopam, Resotril, Normison, Euhypnos), Triazolam (Halcion).

Przeciwdrgawkowe

Clonazepam (Rivotril, Klonopin, Klonapin, Liktorivil)

Warto wiedzieć, że podczas 27 spotkania American Academy of Addiction Psychiatry (AAAP), które miało miejsce w grudniu 2016 roku w Bonita Springs na Florydzie, zwrócono uwagę (dr Amy Swift and dr Carla Marienfeld) na fakt, że w okresie ostatnich 20 lat wzrosła liczba osób otrzymujących recepty na benzodiazepiny i że wypisywane są coraz wyższe ich dawki. Jednocześnie wzrosła liczba zdarzeń niepożądanych związanych z benzodiazepinami oraz liczba zgonów spowodowanych przedawkowaniem benzodiazepin.

Leki nasenne z grupy „Z” (BzRA)

Istnieje jeszcze grupa stosunkowo nowych leków, ułatwiających zasypianie i działających na receptor benzodiazepinowy tj. BzRA (non-benzodiazepine receptor agonists for insomnia). O lekach tych, a sam byłem tego świadkiem, mówiono przed laty podczas ich wprowadzania do leczenia, że są bardzo bezpieczne i nie mają właściwości uzależniających. W ostatnich latach pojawia się jednak coraz więcej doniesień naukowych na temat bardzo silnie uzależniających właściwości niebenzodiazepinowych leków nasennych.

Niebenzodiazepinowe leki nasenne zostały wprowadzone do praktyki klinicznej prawie 30 lat temu. Z uwagi na selektywność działania i korzystny profil farmakologiczny są obecnie bardzo często (w niektórych krajach najczęściej) stosowaną grupą leków nasennych o udowodnionej skuteczności i stosunkowo małej liczbie objawów niepożądanych. Cechuje je szybki efekt indukcji snu i mały wpływ na aktywność pacjenta w ciągu dnia. Obecnie w praktyce klinicznej stosowane są cztery leki niebenzodiazepinowe: zolpidem, zopiklon/es-zopiklon oraz zaleplon.

Na podstawie badań klinicznych i w mniejszym stopniu epidemiologicznych, początkowo uznawano, iż potencjał uzależniający niebenzodiazepinowych leków nasennych jest znikomy. Jednakże od połowy lat 90. coraz częściej publikowane są opisy ich nadużywania, rozumianego jako przyjmowanie leków w innych celach i w znacznie większych dawkach niż przepisane. Stąd obecnie zaleca się, aby przyjmować je nie częściej jak dwa-trzy razy w tygodniu, w możliwie najmniejszej dawce, bo uzależnienie od nich może rozwinąć się już po paru tygodniach systematycznego przyjmowania. Należy więc zachowywać dużą ostrożność przy stosowaniu niebenzodiazepinowych leków nasennych (zwracanie uwagi na czynniki ryzyka uzależnienia) oraz dużą czujność w przypadku innego, niż krótkotrwałe używania tych leków.

Opisywane są także objawy abstynencyjne, bardzo podobne do tych jakie pojawiają sie po odstawieniu benzodiazepin, w tym powikłanych również drgawkami czy majaczeniem oraz jednoznaczne opisy pełnego uzależnienia od nich.

Niebenzodiazepinowe leki nasenne są zarejestrowane do krótkotrwałego leczenia bezsenności. Mają one udowodnione działanie nasenne, jednak w ostatnich latach opublikowano wiele opisów przypadków osób uzależnionych od tej grupy leków. Większość z opisywanych osób stosowała leki równie ż w ciągu dnia w celach przeciwlękowych i „energetyzujących”. Troje pacjentów stosowało zolpidem a nawet w celu uśmierzenia bólu.

Opisano czynniki ryzyka nadużywania niebenzodiazepinowych leków nasennych i uzależnienia od tych leków (problemy z alkoholem i substancjami psychoaktywnymi w przeszłości, współwystępujące zaburzenia psychiczne, przebyte urazy głowy) w kontekście działań prewencyjnych. Znane są przypadki jatrogennego pochodzenia uzależnienia.

Niebenzodiazepinowe leki nasenne posiadają bardzo silny potencjał uzależniający, którego nie wolno lekceważyć. Trzeba przestrzegać zaleceń stosowania tej grupy leków wyłącznie w celu krótkotrwałego leczenia bezsenności, bowiem u części osób szybko rozwija się tolerancja, która powoduje przymus zwiększania dawek, używania tych leków w dzień i do celów innych niż nasenne. Wbrew wcześniejszym poglądom uzależnienie może wystąpić także u osób bez znanych czynników ryzyka. Gwałtowne odstawienie lub zmniejszenie dawki leku może spowodować wystąpienie wspomnianych już nasilonych objawów abstynencyjnych, w tym także napadów drgawkowych i majaczenia.

Zolpidem (lek z grupy imidazopirydyn) jest dostępny jest w postaci preparatów: Apo-Zolpin, Hypnogen, Nasen, Noxizol, Onirex, Polsen, Sanval, Stilnox, Xentic, Zolpic, ZolpiGen, Zolsana, Zoratio.

Zopiklon  (pochodna cyklopirolonu) jest dostępny jest w postaci preparatów: Senzop, Dobroson, Imovane, Lunesta, Optidorm, Ximovan, Zodurat, Zop, Zopi-Puren, Zopicalm, Zopiclodura, Zimovane, Zopiratio.

Zaleplon (lek z grupy pirazolopirymidyn) jest dostępny jest w postaci preparatów: Morfeo, Sonata, Starnoc, Selofen, Zerene.

Inne leki nasenne

Do leczenia bezsenności, został także zarejestrowany, na razie tylko w USA i w Japonii, nowy lek – suworeksant (Herring i wsp., 2012; Tampi i wsp., 2017)[1],[2] . Jest to podwójny agonista receptorów oreksynowych (dual orexin receptor agonist – DORA). Inni antagoniści receptorów oreksynowych to lemboreksant, filoreksant i almoreksant. Randomizowane badania z grupą kontrolną obejmujące chorych w wieku podeszłym wykazały, że u tych chorych suworeksant wydłuża subiektywny czas snu i skraca czas do zaśnięcia, poprawia też wydajność snu i zdolność do jego utrzymania, przy czym jest ogólnie dobrze tolerowany.

Kolejnym lekiem zarejestrowanym przez FDA jest Ramelteon, który jest selektywnym agonistą receptorów melatoninergicznych

Niestety doświadczenie nie pozwala wykluczyć, że wkrótce mogą ukazać się badania mówiące o właściwościach uzależniających w/w leków tak, jak to się stało z omówionymi wcześniej lekami nasennymi z grupy „Z”.

[1] Herring W.J., Snyder E., Budd K., Hutzelmann J., Snavely D., Liu K., Lines C., Roth T., Michelson D. (2012): Orexin receptor antagonism for treatment of insomnia: a randomized clinical trial of suvorexant,.Neurology. 4; 79(23):2265-74.

[2] Tampi R.R., Balachandran S., Mannikara G., Piyush T. (2017): Suvorexant for insomnia in older adults: A systematic review. Am. J. Geriatr. Psychiatry 25 (3):S147 

Leki o działaniu przeciwbólowym

Na rynku krajowym dostępnych jest bez recepty wiele preparatów o działaniu przeciwbólowych. Ich wartość terapeutyczna jest bardzo zróżnicowana, a reklama w środkach masowego przekazu bardzo często przypisuje tym lekom nieprawdziwe właściwości przemilczając jednocześnie działania niepożądane tych leków. Niektóre z tych preparatów zawierają substancje o działaniu uzależniającym. Szczególną ostrożność należy wykazać podczas przyjmowania niektórych leków przeciwbólowych zawierających pochodne kwasu barbiturowego. Należą do nich np. wspomniane wcześniej pabialgina i vegantalgin. Pabialgina i veramid, ze względu na swój skład, oprócz właściwości uzależniających posiadają również działanie nasenne i z tego powodu przyjęcie paru tabletek może spowolnić reakcje kierowców. W większości krajów leki zostały wycofane z rynku, a w Polsce wycofano je jedynie z listy leków dostępnych bez recepty.

Pabialgina produkowana jest w postaci tabletek, czopków, injekcji oraz „kropli żołądkowych z pabialginą”. Należy do niesterydowych leków przeciwzapalnych ale ma również działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Stosowana jest najczęściej jako środek przeciwbólowy w nerwobólach, migrenach, „kolkach” czy przy bolesnym miesiączkowaniu. Przez wiele lat była dostępna bez recepty. Jest preparatem złożonym z aminofenazonu i allobarbitalu. Niebezpieczeństwo uzależnienia związane jest z obecnością allobarbitalu (kwasu 5,5-diallilobarbiturowego), który zaliczony został do środków psychotropowych (grupa IV-P) . Nieuczciwość producenta polega na tym, że wśród objawów ubocznych związanych z przyjmowaniem pabialginy wymienia się uszkodzenia szpiku kostnego, nerek, zburzenia przewodu pokarmowego, natomiast nie ma słowa o możliwości uzależnienia się w związku z obecnością pochodnej kwasu barbiturowego. Szwajcarskim odpowiednikiem pabialginy jest cibalgina (nazwa pochodzi od szwajcarskich zakładów farmaceutycznych – CIBA).

Allobarbital zawarty jest również w innym preparacie – Vegantalgin (zawiera jeszcze adyfeninę i aminofenazon). Stosowany jest jako środek rozkurczowy i przeciwbólowy. Wśród składników czopków Vegantalgin H nie ma wymienionego allobarbitalu, jest natomiast paracetamol i butylobromek hioscyny.

Na liście leków dostępnych bez recepty pozostawiono, nie wiadomo dlaczego, preparat o nazwie Antineuralgiae, który zawiera w swoim składzie karbromal, przestarzały lek uspokajająco-nasenny wycofany w większości krajów m.in. z powodu właściwości uzależniających. Podobnie wygląda sytuacja z dostępnym bez recepty, preparatem o nazwie Ascodan. Jego składnikami jest kwas acetylosalicylowy oraz kodeina (opioid – pochodna morfiny), czyli substancja psychoaktywna, uzależniająca. Bardzo popularnym dodatkiem do leków przeciwbólowych jest także kofeina, która jak wiadomo należy również do substancji psychoaktywnych.

Stosując leki przeciwbólowe należy zawsze sprawdzić czy nie zawierają w swoim składzie substancji o właściwościach uzależniających, a jeśli stosujemy je bez zlecenia lekarza nie powinno to trwać dłużej niż kilka dni.

Przeciwbólowe opioidy

W ostatnich latach, szczególnie w Stanach Zjednoczonych ale także w wielu krajach europejskich coraz większym problemem stają się zgony z powodu przedawkowania opioidów oraz uzależnienie od nich. Epidemia przeciwbólowych opioidów w Stanach Zjednoczonych powoduje ok. 115 zgonów każdego dnia (Bowman, 2018)[1], a mniej więcej co 15 min. rodzi się dziecko z objawami odstawienia opioidów (Tribble, 2018)[2]. Epidemia opioidów jest obecnie traktowana jako stan zagrożenia zdrowia publicznego. Racjonalna farmakoterapia bólu pozwala skutecznie łagodzić ból u większości pacjentów (u 85-95%). Niestety, najczęściej stosowaną w leczeniu bólu grupą leków są opioidy, które posiadają bardzo silny potencjał uzależniający. Epidemia jest efektem „agresywnego” leczenia bólu, w połączeniu z niezwykle skutecznym marketingiem firm farmaceutycznych przekonujących o wysokiej skuteczności leków przeciwbólowych ze szczególnym wskazaniem na leki opioidowe, przepisywane na receptę.

Receptory opioidowe zlokalizowane są w strukturach ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. W zależności od powinowactwa i sposobu działania na receptory opioidowe leki przeciwbólowe możemy podzielić na:

• agonistów – morfina, petydyna, fentanyl, kodeina – łącząc się z receptorem opiatowym hamują wrażenie bólu,
• antagonistów – nalokson, naltrekson, lewalorfan – hamują działanie agonistów, stosowane są jako odtrutki w przypadku zatrucia opioidami,
• częściowych agonistów – np. buprenorfina,
• mieszanych agonistów – antagonistów – pentazocyna, butorfanol, meptazynol – działają równocześnie na różne grupy receptorów opioidowych. Zdolne są zarówno do aktywacji jak i jednoczesnego hamowania receptora opiatowego.

Ze względu na siłę działania przeciwbólowego opioidy dzielimy na słabe i silne. Słabymi lekami opioidowymi są m.in: kodeina, dihydrokodeina i tramadol, a do silnych opioidów należą m.in.: morfina, fentanyl, buprenorfina, metadon, tapentadol, oksykodon oraz połączenie oksykodonu z naloksonem.

Przy tej okazji warto wiedzieć, że ostatnio fentanyl został uznany w Stanach Zjednoczonych za najbardziej niebezpieczny z leków opioidowych. Jak wynika z danych National Institute on Drug Abuse (NIDA) doprowadził on w 2017 roku do zgonu ponad 29 tys. osób, czyli aż o 50 proc. więcej niż rok wcześniej. Zdaniem specjalistów wystarczy około 53,5 kg tej substancji, żeby zabić 25 mln osób. W przeszłości fentanyl był wykorzystywany przez terrorystów, a były szef CIA Michael Morel stwierdził, że „lek ten jest poważnym zagrożeniem dla bezpieczeństwa narodowego. To broń masowego rażenia”.

Według raportu American Society of Interventional Pain Physicians, Amerykanie zażywają 80 proc. wszystkich leków przeciwbólowych produkowanych na świecie.  Obecna epidemia opiatów w Stanach Zjednoczonych, która rozpoczęła się w latach 80 ub. stulecia, spowodowała dziesiątki tysięcy zgonów rocznie i setki miliardów strat gospodarczych.

Od 1979 r. do 2015 r. przypadkowe zgony związane z opiatami wzrosły o 4250% a przedawkowanie opiatów zajęło pierwsze miejsce wśród przypadkowych zgonów (Murray i wsp., 2018)[3]. W 2016 r. porównaniu z rokiem 1999 liczba zgonów związanych z przyjmowanie leków opioidowych wzrosła pięciokrotnie i było ich 42 249., a w 2017 r. przekroczyła 60 000. Z ostatnich badań wynika, że w latach 1999-2017 w Stanach Zjednoczonych stwierdzono ponad 700 000 zgonów spowodowanych przedawkowaniem leków, z tego 56, 8% stanowiły zgony spowodowane przedawkowaniem opioidów. W roku 2016 w porównaniu z rokiem 2015 zgonów z powodu przedawkowania opioidów było więcej o 21,4 %. W samym 2016 r. liczba zgonów w USA spowodowanych przedawkowaniem opioidów przewyższyła liczbę Amerykanów, którzy zginęli podczas wojny wietnamskiej. Kolejne badania wykazały, że w latach 1999-2016 w całych Stanach Zjednoczonych śmiertelność związana zwłaszcza z syntetycznymi opioidami dotyczyła 231 264 mężczyzn i 120 366 kobiet. Średni wiek zmarłych mężczyzn to 43,5 lat a kobiet – 39,8. lat.  Śmiertelność związana z opioidami była w tym okresie o 18% wyższa niż z powodu wypadków samochodowych i o 14% wyższa niż z powodu postrzału broni palnej (Kiang i wsp., 2019)[4].  W 2017 r. 67,8% wszystkich zgonów spowodowany przedawkowaniem leków stanowiły zgony spowodowane opioidami (Scholl i wsp. 2019)[5]. Między kwietniem 2020 r. a kwietniem 2021 r. z powodu przedawkowania leków zmarło w Stanach Zjednoczonych 100306 osób, z tego ponad 70% z powodu przedawkowania opioidów[6]

Jedną z głównych przyczyn tej sytuacji jest nadmierne i nie zawsze konieczne przepisywanie tych leków przez lekarzy, szczególnie przez lekarzy ortopedów. Stwierdzono też, że większe ryzyko przyjmowania nadmiernych dawek leków opioidowych dotyczy kobiet (Bhaskar, 2018)[7]. Z badań wynika, że 6% pacjentów uzależnia się już po pierwszej recepcie, a ryzyko uzależnienia wzrasta do 13% jeżeli lek opiatowy jest przyjmowany dłużej niż przez 7 dni (Shah i wsp. 2017)[8].

Tak jak wcześniej wspomniałem, również w Polsce problem przyjmowania leków opiatowych nasila się. Polacy kupują rocznie średnio ponad 120 mln opakowań leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty. Około 60 proc. stanowią farmaceutyki zawierające kwas acetylosalicylowy, 26 proc. paracetamol, 11 proc. ibuprofen, 3 proc. inne substancje czynne.

Uzależnienie od opiatowych środków p/bólowych leczone jest w ramach programów terapeutycznych przeznaczonych dla osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych.

[1] Bowman, Emma (2018): “The Viral Obituary of an Opioid Addict: 'She’s Just One Face’ Of the Epidemic” NPR, NPR, 20 Oct. 2018,

[2] Tribble, Sarah Jane (2018): “For Babies of The Opioid Crisis, Best Care May Be Mom’s Recovery.” NPR, NPR, 8 May 2018, www.npr.org/sections/healthshots/2018/05/08/605358266/for-babies-of-the-opioid-crisis-best-care-may-be-momsrecovery.

[3] Murray M., Stone A., Pearson V., Treisman G. (2018).: Clinical solutions to chronic pain and the opiate epidemic. Preventive Medicine, available online 11 Oct. 2018

[4] Kiang M. V., Basu S., Chen J., Alexander M.J.: (2019): Assessment of Changes in the Geographical Distribution of Opioid-Related Mortality Across the United States by Opioid Type, 1999-2016.JAMA Netw Open.1;2(2):e190040. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.0040.

[5] Scholl L. et al. (2019): Drug and Opioid-Involved Overdose Deaths – United States, 2013–2017. Morbidity and Mortality Weekly Report; 67(5152):1419-1427. 

[6] US Overdose Deaths Hit an All-Time High – Medscape – Nov 17, 2021.

[7] Shah, A., Hayes, C., Marin, B.C. (2017): Characteristics of initial prescription episodes and likelihood of long-term opioid use—United States, 2006–2015. Morb Mortal Wkly Rep. 2017; 66: 265–269

[8] Barglow P. (2018):  Commentary: The opioid overdose epidemic: Evidence‐based interventions. Am J Addict. XX:1–3.